مدیریت گازهای طبی در بیمارستان
نظر به اهميت موضوع و گستردگي استفاده از گازهاي طبي دردرمان و با توجه به اينكه گاهي در بعضي از مراكز درماني كشور با يك اشتباه ساده درنحوه استفاده ، بي توجهي به خلوص و ناخالصي گازها ، عدم استفاده از اتصالات مناسب ،بي دقتي در رنگ آميزي‌ ‌و انجام ندادن آزمون هاي دوره اي سيلندرها، اهميت ندادن بهنكات ايمني و كيفي اتاق مركزي گازها و همچنين فراموشي موضوع مهمي چون آموزش پرسنلمرتبط با اين امور، زندگي يك يا چند بيمار به خطر افتاده و اتفاقات ناگوار آشكار وپنهاني به وقوع مي پيوندد لذا ضرورت ايجاب مي كند كه در به كارگيري ضوابطودستورالعمل هاي استاندارد در اين زمينه دقت خاص به عمل آيد . اميد است شرايط بهگونه اي برنامه ريزي شود تا در به كارگيري گازهاي طبي خطري متوجه افراد نشود.
گازهاي طبي
گازهاي طبي شامل كليه گازهاي بيهوشي ، گاز اكسيژن ، دياكسيد كربن و هواي فشرده است كه در اين دستورالعمل به دليل گستردگي موضوع فقط بهگازهاي O2,CO2،N2O و هواي فشرده اشاره مي شود . ضمن اينكه به اختصار به سيستم خلاءنيز اشاره شده است.
 
 دي اكسيد كربنCO2 
غلظت اين گاز در مصارفطبي بايد 99 % باشد و ميزان غلطت گاز منواكسيد كربن در آن نبايد از PPM 10 تجاوزكند زيرا در غلظت هاي بيشتر اگر در مجاورت سلول هاي پوششي ريه قرار گيرد ايجادمسموميت و خفگي مي كند، در ضمن وجود اين گاز با غلظت بالا در لقاح مصنوعي(IVF) وايجاد فضايي با حجم بيشتر از طبيعي ( پر از گاز ) الزامي است زيرا  اين فرايند فقطدر محيط غني شده از 2CO قابل انجام است .
اكسيد نيتروژن N2O
اين گاز  در اعمال بيهوشياستفاده مي شود. استنشاق اين گاز با مخلوط اكسيژن باعث بيهوشي مي شود و درجه خلوصآن بايد حداقل 99 % باشد . از ناخالصي هاي موجود در اين گاز مي توان به منواكسيدكربن و اكسيدهاي بالاتر نيتروژن خصوصا N2O اشاره كرد. اين اكسيدها در غلظت هاي بيشاز VPM 50 رفلكس تنفسي را از بين برده ، باعث گرفتگي حنجره ، سيانور و بالاخره مرگمي شود.
كاربرد  ديگر اين گاز در اعمال فريز داخل رحمي ( كرايو ) است. در اينعمل سرپايي ، گاز اكسيد نيتروژن از خلال يك
منفذ بسيار كوچك عبور مي كند و به دليلافت فشار ناگهاني از محيط حرارت گرفته و باعث منجمد شدن بافت رحمي مي شود. به دليلاستفاده همزمان از اين گاز و اكسيژن در بيهوشي و با توجه به مقدار جريان هر دو گازدر واحد زمان ، بايد از غلظت مناسب و استاندارد اين گاز مطمئن بود .
كاهش غلظت N2O در بيهوشي ها باعث مي شود كه سرعت عمل گاز پايين آمده و بيهوشي در مدت طولانيتري حاصل شود و همچنين در كرايو ، درجه انجماد پايين آمده و به دليل طولاني‌تر شدنعمل ، بيمار بي طاقت شده و اعتراض بدون كلام خود را با بي تابي و برافروختگي چهرهبيان مي دارد .
مطالعات انجام شده حاكي است ميزان تماس طولاني و مستقيم با N2O و ايجاد حالاتي چون سقط مكرر جنين ، آسيب به اعضاي تناسلي زنان و بيماري MS  ارتباطوجود دارد .

اثرات دارويي
اكسيد نيتروژن سريعا توسطآلوئول هاي ريه جذب مي شود . 100 ميلي ليتر خون حدود 45 ميلي ليتر N2O را توسطپلاسما حمل مي كند . اين گاز با هموگلوبين حمل نشده ودر هيچ واكنش شيميايي در بدندخالت نمي كند .
دو فاكتور اصلي كه در ايجاد بيهوشي توسط N2O دخالت دارند ،عبارتند از :
1 ـ حلاليت بيشتر N2O در پلاسما و حمل بيشترN2O به جاي اكسيژن
2 ـ جايگزيني و تجمع N2O در سلول هاي مغزي به جاي اكسيژن
اكسيژن O2
اكسيژن را مي توان از طريق تجزيه هوا تهيه كرد. اين گاز  پرمصرفترين گاز طبي در بيمارستان است و جهت ادامه حيات ، در اكثر بخش هاي بيمارستانازجمله اتاق هاي بستري ، اتاق عمل ، اتاق مراقبت پس از عمل ( ريكاوري ) ، بخشمراقبت بيماران قلبي ، بخش نوزادان ، بخش زايمان و اورژانس كاربرد دارد . اين گازاز لحاظ انفجار و احتراق بسيار خطرناك است و واكنش آن با هيدروژن بسيار گرماده است .
تاثير غلظت و فشار اكسيژن
طبق قوانين استاندارد بينالمللي ميزان غلظت اكسيژن در سيلندرهاي اكسيژن و منابع سانترال ( مخزن مركزي ) بايدحداقل 99 % باشد ،  به طور ميانگين ميزان غلظت به دليل نشت هاي ناخواسته به ميزان 40 % به هدر مي رود و غلظت‌هاي اوليه كمتر از 99 % اثر درماني چنداني نداشته وبيشتر اتلاف وقت و هزينه است. زيرا در اين صورت غلظت اكسيژني كه در اختيار بيمارقرار مي گيرد در حد اتمسفر  يا مقداري بيشتر است كه در واقع عبور جريان هواي عادياست و جهت مصارف درماني مناسب نيست. در ضمن در بيهوشي به علت كاربرد همزمان اكسيژنو اكسيد نيتروژن ، غلظت اين گاز بايد حداقل 99 % باشد. زيرا در صورت استفاده ازغلظت هاي پايين تر بايد شدت جريان را افزايش داد كه در اين صورت اكسيژن پرتابلزودتر از N2O تمام مي شود و در صورت اشتباه اپراتور ، بيهوشي تنها با N2O ادامه مييابد كه احتمال بروز خطر براي بيمار را بالا مي برد .
بر اساس استاندارد ايرانميزان خلوص اكسيژن طبي نبايد كمتر از 99 % حجمي باشد و ميزان ناخالصي 2CO  آن نبايدبيشتر از ppm 30 و ميزان ناخالصي CO نيز نبايد از ppm 5 بيشتر باشد.
در ضمن درجهاسيدي و قليايي و همچنين ميزان مواد اكسيد كننده نيز بر اساس استاندارد فوق بايدمشخص شود.
تذكر مهم:
كارخانجات توليد كننده گاز اكسيژن طبيطرف قرارداد مراكز درماني بايد حتما توسط موسسه استاندارد و تحقيقات صنعتي ايرانمورد تاييد قرار گرفته ومهر مربوطه را دريافت كرده باشند.
ضمنا مراكز درمانيموظف هستند هر سه ماه يك بار خلوص گاز اكسيژن مصرفي را توسط آزمايشگاه هاي همكار كهوزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي معرفي مي كند، اندازه گيري و گزارش آن را بهمعاونت هاي درمان و دارو اعلام كنند.
هواي فشرده AIR
ازهواي فشرده در بخش هاي مختلف بيمارستان مانند بخش زايمان، نوزادان، اتاق عمل،درمانگاه و كارگاه دندانپزشكي، آزمايشگاه ها و بخش هاي بستري استفاده مي شود. دربسياري مواقع براي استفاده بيمار، با اكسيژن مخلوط مي شود. هواي فشرده بايد خشك وعاري از باكتري و روغن باشد. از هواي فشرده براي ايجاد خلاء و به حركت درآوردندستگاه هاي پنوماتيك و سانتريفيوژ استفاده مي شود.
سيستم خلاء
سيستم خلاء با وجود اينكه گازي را در سطح بيمارستان توزيع نمي كند،جزئي از سيستم گازهاي طبي به حساب مي آيد . در اكثر بخش هاي بيمارستان مانند بخشزايمان‌،  اتاق عمل، ريكاوري، مراقبت ويژه و آزمايشگاه احتياج به خلاء است .برايايجاد خلاء دو روش جداگانه وجود دارد :
1 ـ ايجاد خلاء به وسيله هواي فشرده كهميزان خلاء توليدي آن 25 سانتيمتر جيوه است.
2 ـ ايجاد خلاء به وسيله پمپ خلاءكه ميزان آن تقريبا 63 سانتيمتر جيوه است.

مشخصات كلي سيلندرگازهاي طبي:
هر سيلندر گاز طبي از چندجزء اصلي تشكيل شده است كه عبارتند از پايه ، بدنه ، شير‌، گلويي ، فلكه ، مانومتر، فشارشكن ( رگولاتور )، فلومتر ، رابط و سرپوش .
اجزايي مانند مانومتر ( فشارسنج ) ، فلومتر ( جريان سنج ) ، رگولاتور ( فشارشكن ) ، و لوله رابط ( جهتاتصال به ماسك بيمار ) قابل جداشدن و تعويض هستند. در سيلندرهاي حاوي گاز طبي بافشار زياد از فشارشكن استفاده مي كنند. اين وسيله فشار خروجي گاز درون سيلندر را تاحد 5/3 بار كاهش مي دهد . مانومتر فشار خروجي از سيلندر را نشان داده و فلومترميزان فلو يا شار ( مقدار شار خروجي كه از واحد سطح به طور عمود در واحد زمان عبورمي كند ) را نشان مي‌دهد.
جنس سيلندرها:
سيلندرهاي پرفشاررا مي توان از استيل كربن ، استيل منگنز و يا آلياژ آلومينيوم ساخت . به طور معمولجنس اين سيلندرها بايد از فولاد و در كوره باز يا برقي ساخته شود و كيفيت ساخت آنتكنولوژي بسيار بالايي را جهت يكنواختي جنس و ضخامت  سطح  در تمام طول ورقه فولادطلب مي كند.
 
رنگ آميزي سيلندرها :
رنگ آميزي سيلندرهاي گازطبي بايد طبق جدول شماره 1 استاندارد ملي ايران به شماره 304 صورت گيرد ( اجراي ايناستاندارد از تاريخ 1/4/76  اجباري بوده است . )
رنگ سيلندر يكي از نشانه هاي بسيار مفيد در تشخيص نوع گازداخل آن است و قبل از رنگ آميزي زيرسازي مناسب و چربي گيري انجام مي‌گيرد. طبقاستانداردهاي بين المللي رنگ هر سيلندر با توجه به گاز داخل آن انتخاب مي‌‌شود. نوعرنگ كاربردي از لحاظ مقاومت و يكنواختي بسيار مهم است. رنگ بايد داراي طبيعتيپايدار و استحكام كافي براي اين منظور باشد و جهت مقابله با ساييدگي و پاك شدن رنگها بهتر است از رنگ هاي كوره اي استفاده شود. اين رنگ نبايد زياد سخت و شكننده باشدكه با كوچك ترين ضربه اي بپرد   يا آنقدر نرم باشد كه سائيده شود. علاوه بر اين هاوجود رنگ براي جلوگيري از زنگ زدگي بسيار مفيد وضروري است .
لازم است بر رويقسمت فوقاني سيلندرهاي گازهاي طبي مطابق با استاندارد ملي ايران به شماره 304 نشانهگذاري انجام گيرد . قبل از نشانه‌گذاري ، سيلندر را در دستگاه مخصوص  رنگ آميزي ميكنند.
نشانه گذاري سيلندرها:
نشانه گذاري يكي ازبخش هاي جدايي ناپذير روند توليد سيلندرهاي گازهاي طبي است كه در واقع حك كردن  يانصب برچسب هاي غيرقابل جداشدن بر روي سطح فوقاني سيلندر است ( جايي كه به راحتيقابل ديدن باشد . ) البته ، در تشخيص نوع گاز مي‌توان به رنگ روي سيلندر نيز  توجهكرد. در مواقع پاك شدن يا كثيف شدن رنگ ، اين نشانه گذاري يك علامت اطمينان بخش است
.در نشانه گذاري سيلندرها بايد موارد زير قيد شده باشد :
-                    نام يا علامت تجاريسازنده
-                     ظرفيت آبي بر حسب ليتر
-                    تاريخ آزمون فشار ، با تعيين ماه و سال
-                    فشار آزمون بر حسب كيلوگرم بر سانتيمتر مربع
-                    وزن خالص سيلندر ( بدون شير وكلاهك ) بر حسب كيلوگرم
-                    فشار كار بر حسب كيلوگرم بر سانتي متر مربع
-                    علامتاستاندارد ايران
-                    شماره سري
-                    نام محل مورد استفاده
-                    نام بازرس و تاريخبازرسي
 
آزمون دوره اي
سيلندر گاز طبي را بايد هر 5 سال يكبار با فشار آبي برابر فشار آزمون آن تست كرد. اين آزمون كه آزمون فشار آب ناميدهمي شود و به روش غوطه ور كردن  در ظرف آب water  Jacket  يا به روش مناسب ديگري كهبتواند همان نتيجه را به دست دهد در كارخانجات توليد اكسيژن انجام مي گيرد.
1 ـپيش از انجام آزمون فشار آب بايد خارج و داخل سيلندر بازرسي شود تا اطمينان حاصلشود كه داراي زنگ زدگي ، خوردگي ، فرورفتگي  يا ساير معايبي كه باعث تضعيف سيلندرمي شود، نيست.
2 ـ پس از انجام آزمون فشار آب بايد سيلندر را دقيقا توزين كردتا اطمينان حاصل شود كه وزن خالص آن بيش از 5 % نسبت به وزن خالص قبلي اش كاهش پيدانكرده است . سيلندرهايي را كه كاهش وزن آن ها نسبت به وزن اوليه بيشتر از 5 % باشد، بايد از سرويس خارج كرد.
3 ـ هنگام آزمون آب بايد سيلندر را به مدت 30 ثانيهيا بيشتر تحت فشار آب نگهداشت تا زماني كه اطمينان حاصل شود  سيلندر در اثر فشاربيشتر حجمي را كه مي بايست پيدا كند، پيدا كرده است. وسيله اندازه گيري انبساط حجمسيلندر بايد آنقدر دقيق باشد كه بتواند تا يك درصد انبساط كلي حجم سيلندر يا حداقلتا يك دهم سانتيمتر مكعب انبساط حجم را نشان دهد . وسيله اندازه گيري فشارآزمون نيزبايد بتواند تا دقت يك درصد فشار آزمون را نشان دهد.
4 ـ سيلندرهايي را كه دراثر آزمون فشار آب دچارنشت شوند  يا سطح خارجي يا داخلي آنها دچار زنگ زدگي ،فرورفتگي ، برآمدگي و يا ساير عيوب  تضعيف كننده  سيلندر شود يا بعد از آزمون فشارآب، مقدار انبساط دايمي حجم آ نها بيش از10 % انبساط كلي آن ها باشد ، بايد ازسرويس خارج كرد.
5 ـ متصدي سيلندر يا نماينده وي  بايد آماري از سيلندرهايآزمون شده و نتايج آزمون ها را همراه با تاريخ آزمون هاي دوره اي هر سيلندر دربايگاني خود نگهدارد.
6 ـ بر روي سيلندري كه نتيجه آزمون فشار آب رضايتبخش باشدبايد تاريخ آزمون به صورت ماه و سال به طور واضح و
دايمي علامت گذاري شود. هنگاماين علامت گذاري بايد دقت شود كه علامت گذاري هاي مربوط به تاريخ آزمون هاي قبليپاك  يا محو شود.
سيستم سانترال:
براي جلوگيري از حمل ونقل سيلندرها در اتاق هاي بستري و اتاق هاي عمل و بخش هاي ويژه و به دليل اقتصادي   مي توان از گازهاي لوله كشي شده كه از يك منبع ذخيره يا چند سيلندر مركزي تغذيه ميشوند ، استفاده كرد.
به هيچ وجه در مكان هايي كه گازهاي طبي توليد ،شارژ  يااستفاده مي شوند نبايد سيگار كشيد. براي اين منظور بايد پوستر سيگار كشيدن ممنوع را درجايي كه به خوبي  قابل رويت است ، نصب كرد.
مزاياي سيستم سانترال
سيستم توزيع مركزيگازهاي طبي نسبت به توزيع گاز توسط سيلندرهاي سيار داراي مزاياي زير است:
1 ـجابجا كردن و حركت دادن مداوم سيلندرهاي گاز در فضاهاي داخل بيمارستان موجب ايجادخطرات احتمالي از قبيل
آتش سوزي و انفجار مي شود كه توزيع مركزي از اين خطراتجلوگيري مي كند.
2 ـ سيلندرها قسمتي از فضاي داخل بيمارستان را اشغال مي كنندكه در توزيع مركزي گازهاي طبي اين اشكال وجود ندارد.
اين منبع با مخزن مركزي ( سانترال ) مي تواند به صورت يك سيستم متشكل از چندين سيلندر حاوي گاز فشرده مرتبطبا يكديگر كه در مكان هاي ثابت قرار دارند، بوده يا به صورت يك مخزن بزرگ حاوي گازمايع باشد.
در مورد مخازن سيلندري معمولا" چندين مجموعه 6 سيلندري به يك مركزفشارشكن متصل هستند . اين سيستم يا جعبه مركزي قادر است فشار را از  bar 137به bar 10 برساند. شكست مجدد فشار از bar 10 به bar 4 / 1 در دريچه خروجي گاز در داخل اتاقسانترال بيمارستان صورت مي گيرد . اندازه و تعداد اين سيلندرها و تانك مايع به حجمكاري و نوع بيمارستان وابسته است .
جهت استفاده ممتد از گازها و اطمينان ازوجود گاز در لوله هاي داخل بيمارستان مي توان چندين مخزن پر به صورت يدك نگهداريكرد.
در ضمن پيشنهاداتي توسط موسسه استاندارد و تحقيقات صنعتي ايران در خصوصحمل و نقل سيلندرها ارائه شده است كه  از طريق وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكياعلام مي‌شود.
نگهداري سيلندرها:
محل نگهداري مخزن هاي گازطبي به دليل امكان بروز خطرات احتمالي بايد داراي مشخصات خاصي باشد كه به طور خلاصهبه شرح زير است :
1 ـ به هيچ وجه در مكان هايي كه گازهاي طبي توليد ، شارژ  يااستفاده مي شوند نبايد سيگار كشيد. براي اين منظور بايد سيگار كشيدن ممنوع را درجايي كه به خوبي قابل رويت است ، نصب كرد.
2 ـ به هيچ وجه نبايد  از گريس ،روغن پارافين و غيره در اطراف رگولاتور ، شيرو بدنه سيلندر براي هيچ منظوري استفادهشود.
اين عمل صدردرصد باعث انفجار مي شود.
3 ـ لباس كاركنان و افرادي كه درمكان هاي توليد و كاربرد گازهاي طبي رفت و آمد مي كنند بايد ضدجرقه بوده و عاري ازالياف نايلون باشد .
4 ـ  وسايل چرخدار حامل سيلندرها بايد مجهز به زنجير تماسبا زمين جهت جلوگيري از ذخيره الكتريسيته ساكن و احتمال انفجار باشد.
5 ـ اتاقهاي سرپوشيده اي كه در آن ها سيلندرهاي گاز نگهداري  يا استفاده مي شوند، بايد مجهزبه سيستم تهويه مناسب باشند.
6 ـ سيلندرها بايد در محلي به دور از سرما و گرمايشديد ، باران و برف و تابش مستقيم آفتاب نگهداري شوند
 
منابع:
1-                 كتاب سطح بندي خدمات تشخيصي درماني وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي
2-                medical   gas   sheet